关于黄佳才的商战，杨平没有丝毫的兴趣，他也不想去过问，他每天正常在研究所门诊出诊。
他刚刚结束一个跨国视频会诊，关于一位中东王室成员的复杂脊柱病例。此刻，他喝了一口茶，对旁边的李民医生点点头：“下一位。”
进来的患者是一位三十岁左右的女性，姓林。她不是被轮椅推来，也不是步履蹒跚，而是自己走进来的，步态甚至称得上轻快。她穿着得体的米色针织衫和长裤，妆容精致，头发一丝不苟地挽起，手里只拿着一个轻薄的平板电脑和一个设计简约的手包，与候诊区那些提着沉重影像袋的患者截然不同。
杨平的目光在她脸上扫过，她只是看起来健康，脸上那种过于完美的妆容掩饰了从骨子里透出的疲惫，以及眼底深处的麻木，这是慢性疼痛患者特有的精神状态。”
“杨教授，您好，打扰您宝贵的时间。”林女士的声音柔和清晰，带着职场训练出的克制。
“林女士，请坐，你哪里不舒服？”杨平的语气一如既往的平和。
她的坐姿很直，几乎是靠着腰背肌肉在维持，避免完全放松地靠向椅背。
林女士将平板电脑打开，调出一份电子病历摘要，递给李民，动作流畅。“我的腰，还有全身多处骨骼，间歇性、游走性的疼痛，大概有五年了，最近半年，加重得很明显。”
“具体描述一下疼痛？在哪些部位最明显？什么性质？比如疼痛的直观感受：针刺、刀割、火烧等等。”杨平问，同时示意李民将平板上的资料同步到诊室的屏幕上。
“最开始是下背部酸胀感，以为是不良姿势引起的。后来疼痛会跑到左肩胛、右肋缘、左髋、甚至有时候是小腿的骨头，感觉是骨头里面在疼，这种疼我也形容不出来，有时候像被钻子慢慢钻。”她的描述很精准，没有太多情绪渲染，“没有明显的红肿热，疼痛发作没有绝对规律，但劳累、压力大或者天气变化时似乎容易诱发，休息能缓解一些，但无法完全消除。”
李民已经快速浏览了电子病历。检查记录浩如烟海：多家国内外顶级医院的风湿免疫科、疼痛科、骨科甚至血液科的就诊记录。实验室检查一栏长得惊人：血常规、全套炎症指标（血沉、cRp）、自身免疫抗体谱（从常见的ANA、RF、抗ccp到罕见的抗mdA5、抗tIF1-γ）、肿瘤标记物、免疫固定电泳、骨代谢指标、重金属筛查……绝大部分都是阴性或正常范围。偶有血沉或cRp轻微升高，但远达不到诊断典型炎性疾病的水平。
影像资料更是惊人：全身多部位x光、ct、mRI、甚至pEt-ct。影像学发现确实存在，但极为挑剔和离散：左侧第三肋后端局部骨皮质稍毛糙伴轻度骨髓水肿；右侧骶髂关节髂骨面下可疑微小囊变；腰椎多个椎体终板下可见点状脂肪沉积；左侧股骨大转子旁肌腱附着点处信号异常……每一处发现都像散落的、意义不明的，无法串成一条明确的疾病证据链。pEt-ct显示部分疼痛区域有轻微代谢增高，但SUVmax值很低，放射科结论是“非特异性改变，可能与局部退变或机械性刺激有关”。
“你做过很多检查，也看过很多医生。”杨平的目光从屏幕移回林女士脸上，“他们给出过什么倾向性的诊断或治疗建议吗？”
林女士的笑容淡了一些，露出一丝苦涩：“诊断很多，但都不确定，比如未分化结缔组织病、纤维肌痛综合征、躯体形式疼痛障碍、慢性疲劳综合征合并骨关节痛……也怀疑过极早期的强直性脊柱炎，但hLA-b27阴性，骶髂关节影像不支持，还排除过骨髓瘤、骨转移瘤的可能。”
很显然，她的就医经历很丰富，说出这些诊断的时候非常流利正确。
“治疗呢？”杨平继续问道。
林女士的回答毫不犹豫：“试过很多，非甾体抗炎药，效果有限且伤胃：小剂量泼尼松，试过一个月，疼痛似乎有轻微改善，但时间久了副作用让我浮肿、情绪波动，停用后很快回到原状：各种调节神经痛的药物如加巴喷丁、普瑞巴林，效果不明显且让我昏昏沉沉；抗抑郁药度洛西汀，对情绪有点帮助，但骨痛依旧。物理治疗、针灸、正骨……效果短暂，有些干脆没用。”她列举得清晰而平静，显然已重复过无数次，“最近一位德国专家怀疑是极其罕见的慢性非细菌性骨髓炎的一种亚型，建议尝试长期抗生素或双膦酸盐，但证据也不充分，我还没决定。”
五年，全身游走性骨痛，客观体征轻微，实验室检查几乎清白，影像学发现零散非特异，对多种治疗反应不佳。这确实是一个典型的疑难杂症。
非典型性疼痛发生在很多患者身上，但是大多数被敷衍地视为一种亚健康状态，根本找不到原因。
“除了骨痛，还有其他不舒服吗？比如发烧、皮疹、口腔溃疡、脱发、口干眼干、腹泻、反复感染？”杨平追问，因为他已经确定患者具备足够的理解能力，所以问话也更加紧凑。
林女士仔细想了想，摇头：“都没有，睡眠因为疼痛不好，精力很差，容易疲劳，但体温正常，没有皮疹溃疡，消化正常，也不怎么感冒。”
“有没有受过伤？比如车祸、摔倒？”
“没有。”
“职业？特殊爱好？有无接触过化学物质、重金属？养宠物吗？”杨平的问题开始拓展。
“我是建筑设计师，办公室工作。爱好是园艺和绘画，尤其是水彩画，没有特殊化学接触，家里养了一只猫，很多年了。”
“家里直系亲属有类似的疼痛问题，或者有自身免疫病、肿瘤病史吗？”
“没有。”
诊断的思路其实就是一种不断缩小范围的排查，往往从常见病多发病开始，逐步转向少见病、罕见病。
慢慢地，问诊似乎陷入了僵局，所有的常规路径都走到了死胡同。
杨平站起身：“我需要为你做一次查体。”
检查床上，林女士放松躺下。
杨平的查体细致入微，他按压她所述的所有疼痛部位：肋软骨交界处、肩胛骨内侧缘、椎旁肌肉、大转子、胫骨前缘……她的反应很一致：轻微蹙眉，表示有深压痛，但并非不可忍受的剧痛。关节活动度完全正常，无肿胀发热，无摩擦感。神经系统检查：肌力、感觉、反射均对称正常，直腿抬高试验阴性。
一切似乎都与她描述的、持续五年的、影响生活质量的“钻骨”疼痛不相匹配。这很容易导向“心因性”或“中枢敏化”的诊断。
但杨平没有轻易下结论，他相信所有疼痛都是有原因的，只是暂时没有找到而已。
他的手指再次轻轻触压她左侧第三肋后端那个影像学上有轻微异常的部位，然后，他的指尖做了一个极细微的、旋转研磨的动作，而不是单纯按压。
“呃……”林女士忽然吸了一口气，身体几不可察地绷紧了一瞬。
这个反应，比单纯按压要明显，杨平注意到了。
他如法炮制，在右侧骶髂关节髂骨面、左侧股骨大转子旁等几个影像学有细微信号改变的点进行触诊，并施加了轻微的、不同方向的应力。林女士对这些应力性触诊的反应均比单纯按压要敏感。
这很微妙，但很重要，提示疼痛可能确实与这些骨骼局部的、微观结构的“脆弱”或“不稳定”有关，而不仅仅是软组织或神经敏化。
杨平结束查体，洗了手，坐回座位，对着影像图片陷入了沉思，李民屏息等待。
那些显示轻微骨髓水肿或骨皮质毛糙的mRI局部放大图，杨平的目光掠过每一处细节，大脑在飞速整合信息：多部位、非对称、游走性的骨骼本身的疼痛，而不是关节痛；客观炎症指标极低；影像学有极其轻微、离散的骨结构改变比如水肿、微小囊变、皮质不光整；对常规抗炎和神经调节治疗反应差；体格检查提示疼痛与骨骼局部应力相关……
一个模糊的轮廓开始在他脑海中浮现，这轮廓不属于常见的关节炎、脊柱关节病、代谢性骨病、肿瘤或感染。它更像是一种骨骼本身的质量或稳定性出了问题，导致在正常或轻微增加的负荷下，某些局部区域产生了微观损伤和修复不良，及疼痛信号异常放大。但什么原因会导致骨骼如此广泛又挑剔地变脆？
常见的骨质疏松？
她的骨密度检查报告显示t值在正常范围，且年龄不符，疼痛性质也不典型。
遗传性骨病？如成骨不全？但无蓝巩膜，无多发骨折史，影像学无典型“橄榄球衫”脊柱等表现。
在脑海中经过缜密的排查，一个更罕见、更隐匿的可能性渐渐浮现出来。
这个可能性能够解释为何实验室检查如此干净——因为它可能根本不涉及典型的免疫炎症通路；也能解释为何影像学改变如此轻微离散——因为病变可能是分子或微结构层面的；还能解释为何疼痛如此突出而治疗效果不佳——因为病因未被触及。
这个可能性指向了一类常被骨科医生忽视的疾病：矿物质代谢异常或骨基质合成或降解的细微失衡。
“林女士，”杨平开口，打破了沉寂，“你平时喝牛奶、吃钙片或者维生素d补充剂吗？”
“牛奶偶尔喝，钙片和维生素d吃过半年，后来没坚持，当时听医生说女性要提前预防骨质疏松，所以我吃了一段时间。”林女士回答。
“有没有慢性胃病，比如萎缩性胃炎？或者长期服用抑酸药，如奥美拉唑？”
“胃偶尔不舒服，但没有确诊胃炎，抑酸药很少吃。”
“有没有慢性腹泻、脂肪泻？或者胰腺、肝胆方面的问题？”
“都没有。”
“你做的园艺，具体是种花还是种菜？用什么肥料？绘画的水彩颜料，是专业级还是儿童级？有没有特殊的品牌或颜色偏好？”杨平的问题再次转向看似无关的细节。
林女士有些困惑，但还是回答：“主要是种多肉和观叶植物，用普通的复合肥和营养土。水彩是专业级 winsor & Newton的，颜色？我用钴蓝色和镉红色比较多，画天空和夕阳。”
钴蓝，镉红？杨平眼中锐光一闪，一个“线头”冒出来，杨平敏锐地抓住它。
“最近一两年，有没有感觉特别容易疲劳，比五年前刚开始疼痛时更明显？有没有感觉自己体重有下降？注意力或记忆力有没有觉得不如以前？”杨平的提问开始聚焦。
林女士这次犹豫了一下，面具般的镇定出现松动：“……有，疲劳感越来越重，睡再多也觉得累。体重确实轻了三四公斤，我没刻意减肥。记性……好像有时会忘事，注意力不太容易集中，我以为是疼痛和睡眠不好导致的。”
“有没有感觉皮肤比以前容易干燥、瘙痒？或者伤口愈合比从前慢？”
“好像有点，冬天皮肤特别干。半年前手被划了个小口子，超过两周才愈合。”
李民也听出了不寻常，这些症状太零散、太非特异，任何单一症状都引不起重视，但组合在一起，指向了一个潜在的、慢性的、影响多系统的代谢性或中毒性过程。
“我需要为你安排几项新的检查，”杨平的语气慎重起来，“这些检查可能不在常规筛查范围内，但对于明确你的病情可能至关重要。”
“复查并加做更全面的矿物质和微量元素检测：不仅要查血钙、血磷、碱性磷酸酶，还要查血镁、血铜、血锌、血钴、血镉、血铅，以及24小时尿钙、尿磷、尿镁、尿钴、尿镉。”他特意强调了钴和镉。
林女士听到自己常用的颜料成分成为检测项目，脸色微微发白。
“检测血清甲状旁腺激素（pth）相关肽、维生素d代谢产物，尤其是1，25-二羟维生素d，以及成纤维细胞生长因子23（FGF23）。”这些涉及复杂的钙磷代谢调节轴。
“重新评估骨转换指标，特别是反映骨形成和骨吸收更灵敏的标记物，如p1Np和β-ctx。”
“建议进行髂骨骨活检，进行骨组织形态计量学分析，这是评估骨微结构、骨转换状态的金标准，虽然是有创检查，但如果血液检查有指向，可能需要。”
杨平看着林女士：“你的情况可能不是典型的某些关节炎或自身免疫病。疼痛的根源或许在于骨骼本身的内环境出了非常细微隐匿的问题，可能是某种矿物质代谢的紊乱，或者极低水平的慢性的某些元素暴露干扰了正常的骨代谢。你提到的颜料，是一个需要排除的线索。当然也可能是其它尚未发现的内分泌或遗传因素。”
林女士彻底收起了职业性的微笑，脸上露出了五年来第一次接近真相的期盼与紧张交织的表情。“杨教授，您是说可能是中毒？或者身体里某种东西太多或太少了？”
“这是可能性之一，而且是可以检测和干预的可能性。”杨平谨慎地回答，“我们需要用更精细的筛子去捕捉之前可能漏掉的东西，这个过程可能需要时间。”
“我愿意做！只要有一线希望能搞清楚，我都愿意配合！”林女士的声音有些发抖。
“好，李医生，立刻联系检验科、内分泌科、职业病科，协调安排这些特殊检查。骨活检的事情，也先和病理科、介入放射科沟通可能性。”杨平迅速部署。
送走林女士，李民忍不住问：“杨教授，您真的怀疑是重金属？钴或镉？可她的暴露应该很轻微啊，而且是经皮的？”
“轻微的慢性的暴露，有时比急性中毒更难识别，症状更隐匿多样。钴可以影响线粒体功能，导致难以解释的疲劳、神经症状，甚至心肌病；镉积累则主要伤肾和骨，引起钙磷代谢紊乱和骨痛。她使用专业颜料，虽然经皮吸收有限，但长期频繁接触，加上可能的个体易感性，比如出汗后皮肤通透性增加，或有极细微的伤口，不能完全排除。更重要的是，”杨平指着屏幕上那些离散的骨骼信号异常点，“这些部位，都是肌肉肌腱附着多、应力相对集中或血供特殊的区域。如果骨骼因为某种原因变脆了，这些地方就是最薄弱的环节，最先表现出微观损伤和疼痛。而我们常规的骨密度检查，反映的是骨量，而不是骨质量。她的问题可能恰恰出在质量上。”
他顿了顿：“在医学上，当所有指向明确疾病的常见路径都走不通时，我们就要回头审视那些最基础的生命过程：细胞的能量代谢、矿物质的平衡、基质的合成与降解。这些过程的细微扰动，往往被宏大的疾病分类所忽略，却足以让一个人陷入长期的痛苦。我们的任务就是找到那个扰动的环节，哪怕它隐藏得很深。”
“还有，我们常常忽视非典型性疼痛的患者，总是将它归于劳累、年纪大了、没有休息好等等，总之我们对这种疼痛大多数时候有点敷衍，李民，你要是能够看好不典型性疼痛，你的水平就会上一个台阶。”
李民将杨教授的话记在心里。